Primera Visita

Desde esta opción podrá llenar el formulario de Antecedentes Médico Odontológico, el cual podrá enviarnos por correo electrónico o imprimirlo y llevarlo a la consulta en su primera visita.

Datos Personales

Nombre completo
C.I. Nº
Email

Antecedentes Medicos

	Está en tratamiento médico
	Observaciones :

	Toma medicamentos
	Observaciones :

	Padece enfermedades cardiovasculares (infarto, angina, soplo)?
	Observaciones :

	Padece Arritmia, Hipertensión, Fiebre Reumática
	Observaciones :

	Tiene marcapasos
	Observaciones :

	Tiene antecedentes de Hemorragias
	Observaciones :

	Es alérgico
	Observaciones :

	Enfermedades de la infancia que dejaron secuelas?
	Observaciones :

	Tiene alteraciones respiratorias (tuberculosis, asma, alergia)?
	Observaciones :

	Tiene alteraciones digestivas (gastritis, úlceras)?
	Observaciones :

	Tiene alteraciones renales?
	Observaciones :

	Tiene alteraciones endócrinas (diabetes, tiroides etc)?
	Observaciones :

	Tiene alteraciones del sistema nervioso (epilepsia etc)?
	Observaciones :

	Está en período de embarazo?
	Observaciones :

	Es portador de enfermedades de transmisión sexual?
	Observaciones :

Antecedentes Odontologicos

	Recibió educación para la salud
	Observaciones :

	Se hizo extracciones con problemas
	Observaciones :

	Usó o usa prótesis
	Observaciones :

	Tiene restauraciones dentarias
	Observaciones :

	Ha tenido urgencias odontológicas (dolores, fracturas etc)
	Observaciones :

	Recibió tratamiento paradencial o de encías (piorrea etc)
	Observaciones :

	Otros?
	Observaciones :

Habitos de Higiene

	Utiliza enjuagues fluorados
	Observaciones :

	Utiliza sal fluorada
	Observaciones :

	Otros?
	Observaciones :

AL DENTISTA - Servicio Odontológico Integral

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Antecedentes Odontologicos

Habitos de Higiene